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　当方は、御社に対し、下記のとおり、買掛金債務等の残高があることを確認し、分割で支払うことを確約致します。

　　　　　　　　債務残高　　金◎◎，◎◎◎，◎◎◎円也

（支払方法）

　・毎月の支払金額　　　　　　　　　　円　　　　　　　　回

　・最後の支払金額　　　　　　　　　　円

　上記の分割金を平成　　年　　月から、毎月末日限り、持参、振り込み、引き落としのいずれかの方法で支払います。

　上記分割金の支払を怠り、合計額が　　　　　　　　　円に達したときは、残金全額に支払完了まで年　　　の割合による損害金を加えて一括して支払います。